Verantwoording algemeen
Algemeen
VLPA
Bij een brand in een afgesloten ruimte bestaat het risico op ‘systemisch’ (inhalatie)letsel door inhalatie of opname van toxische stoffen in de circulatie, zoals koolmonoxide en cyanide. Inhalatietrauma: verbranding van de hoge en lage luchtwegen waardoor zwelling, stridor of heesheid kan ontstaan.
Bij CO- of cyaninde intoxicaties staat behandeling met zuurstof en bij cyanide met hydroxycobalamine op de voorgrond vanwege de cellulaire hypoxie.
Elektrisch letsel
Electrisch letsel kan ontstaan door expositie aan:
- laag voltage (< 1000 volt), bijvoorbeeld het elektriciteitssysteem thuis,
- hoog voltage (> 1000 volt) via hoogspanningskabels of door bliksem.
Bij laag voltage letsel blijven de brandwonden veelal beperkt tot de plaats van in- en uittrede. Bij hoog voltage letsels ook onderweg op de route die de elektrische stroom door het lichaam heeft gemaakt ernstige schade kan ontstaan. Hoewel het uitwendig letsel beperkt kan zijn, dient rekening te worden gehouden met inwendig letsel met neurologische, respiratoire en cardiale problemen, afhankelijk van de duur van de blootstelling. Zo kan necrose van spier-, bot-, vaat-, en zenuwweefsel optreden terwijl de bovenliggende huid intact is. Ook kan zich door oedeemvorming een compartimentsyndroom ontwikkelen, waardoor in ernstige gevallen een fasciotomie geïndiceerd is. Met name bij hoog voltage letsel kunnen neurologische, respiratoire en cardiale problemen ontstaan, zoals aritmie of circulatiestilstand. Een directe blikseminslag is veelal fataal.
Bij de eerste opvang en onderzoek van slachtoffers met elektrische letsels is het van belang om zowel de plaats van intrede als de plaats van uittrede te lokaliseren. Dit geeft meteen een indicatie welke weg de elektrische stroom door het lichaam heeft gemaakt en waar zich eventueel ernstige necrose onderhuids kan bevinden. Naast adequate vloeistofresuscitatie dient er ritmebewaking plaats te vinden ter controle van een eventuele aritmie. Als bij laagvoltage letsels geen aritmieën te zien zijn, is verdere ritmebewaking niet nodig. Cave: bij elektrische brandwonden kan de vochtbehoefte groter zijn dan de grootte van de brandwond doet vermoeden.
Primaire opvang ziekenhuis brandwondenpatiënten
Het is ongewenst dat patiënten met een ingeschat TVLO groter dan 10% in alle gevallen direct naar een brandwondencentrum worden overgebracht. Patiënten dienen eerst ABCD gestabiliseerd te worden in een regionaal ziekenhuis met voldoende opvangcapaciteiten, vervolgens wordt overlegd met een brandwondencentrum.
Een juiste eerste inschatting van het percentage brandwonden is soms moeilijk te maken. Bij verwijzing naar een brandwondencentrum wijkt deze regelmatig af, meestal in de zin van overschatting.
Expert opinion
-Bronnen
- Bakker, C., van Beek, P., Boer, G., Dankier, F., Duyvis, M., Kemmeren, M., . . . Hendriks, A. (2019, 01). Handreiking Decontaminatie, Werkversie 1.1. Instituut Fysieke Veiligheid (IFV). Opgehaald op 1 oktober 2022 van https://nipv.nl/wp-content/uploads/2022/04/201901-IFV-Handreiking-Decontaminatie-Werkversie-1_1.pdf
- Brandwondenzorg Nederland, Nederlandse Brandwonden Stichting, & Ministerie van Defensie. (sd). Emergency Management of Severe Burns - cursusfolder. Opgehaald op 1 oktober 2022 van https://brandwondenzorg.nl/wp-content/uploads/2024/03/NBS_Folder-EMSB-2024-web.pdf
- Draijer, L., & Opstelten, W. (2016, 08). NHG-Behandelrichtlijn Brandwonden. NHG. Opgehaald op 1 oktober 2022 van https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/brandwonden#volledige-tekst
- Latenser, B. (2009, 10). Critical care of the burn patient: The first 48 hours. October 2009, Volume 37 - Issue 10, 2819-2826. Critical Care Med. doi:10.1097/CCM.0b013e3181b3a08f
- Muehlberger, T., Ottomann, C., Toman, N., Daigeler, A., & Lehnhardt, M. (2009, 10). Emergency pre-hospital care of burn patients. april 2010, Volume 8-Issue 2, 101-104. The Surgeon. doi:10.1016/j.surge.2009.10.001
- Pham, T., Cancio, L., & Gibran, N. (2008, 01 01). American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation. Volume 29 - Issue 1, January-February 2008, 257-266. Journal of Burn Care & Research. doi.org/10.1097/BCR.0b013e31815f3876
- Van der Vlies, D., Amesz, S., Baartmans, D., Van der Crabben, D., Fennema, D., Van Heest, D., . . . Van Schie, D. (2020). Richtlijn Eerste opvang van brandwondenpatiënten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum. Brandwondenzorg Nederland. Opgehaald op 1 oktober 2022 van https://richtlijnen.nhg.org/files/2020-05/eerste-opvang-bij-brandwondpatienten.pdf
V&A
.
Zorgt een waakinfuus ringerlactaat voor voldoende vochttoediening bij ernstige brandwonden?
De richtlijn 'Eerste opvang van brandwondenpatiënten in de actue fase (1ste 24 uur)' stelt ondermeer het volgende over het vochtbeleid:
Het vochtverlies is het grootst in de eerste 24 uur na het ontstaan van de brandwond. In de eerste 8 tot 12 uur is er een algemene verschuiving van vocht van de intravasculaire naar de extracellulaire ruimte, wat betekent dat vocht gegeven binnen deze periode snel uit de intravasculaire ruimte zal verdwijnen. Dit fenomeen wordt ook wel het capillaire lek genoemd.
Het hoofddoel van vloeistofresuscitatie bij patiënten met brandwonden is het behoud van orgaanperfusie, het voorkomen van ischemie en het herstellen van het natriumverlies. Onvoldoende vochttoediening kan bijvoorbeeld leiden tot verminderde perfusie, acuut nierfalen en overlijden. De laatste jaren is er juist veel aandacht voor te veel vochttoediening (‘fluid creep’) waarbij diverse complicaties kunnen ontstaan zoals longoedeem, intra-abdominale hypertensie en compartimentsyndromen. De uitdaging bij vloeistofresuscitatie is om voldoende vocht toe te dienen zodat orgaanperfusie gehandhaafd blijft zonder dat er te veel vocht wordt toegediend.
Te overwegen valt om in de pre-hospitale setting bij patiënten met brandwonden die vloeistofresuscitatie behoeven wel een standaard volume vocht toe te dienen. Het juiste volume vocht dient dan zo spoedig mogelijk na aankomst bij het dichtstbijzijnde ziekenhuis met adequate opvangmogelijkheid berekent en aangepast te worden. Ook dient het al gegeven volume vocht meegerekend te worden.
Mede op basis van deze onderbouwing is besloten tot de keuze voor een waakinfuus ringerlactaat bij een TVLO ≥ 10% bij kinderen, en een TVLO ≥ 15% bij volwassenen.
Versie 15 januari 2025