Verantwoording algemeen

Algemeen

VLPA

Er bestaan tegenwoordige verschillende “cardiale implanteerbare elektronische devices” (CIED), waaronder de pacemaker (bradytherapie), de ICD (Implanteerbare Cardioverter Defibrillator - tachytherapie), de subcutane ICD (S-ICD, tachytherapie), biventriculair PM/ICD (hartfalen therapie), implanteerbare looprecorder (ILR, monitoring zonder therapie) en enkele nieuwere/zeldzamer voorkomende devices zoals leadless-intracardiale pacemakers. Er is van buitenaf geen onderscheid te maken tussen de verschillende typen devices, behalve dat de S-ICD in de linker flank geïmplanteerd is en de ILR doorgaans niet zichtbaar of moeilijk palpabel is door de geringe omvang. Derhalve is er voor één protocol gekozen. 
 
Bij een instabiele patiënt met een bradycardie en een pacemaker moet malsensing of malpacing/noncapture overwogen worden. Door het plaatsen van een device-magneet gaat de pacemaker op een vaste frequentie pacen met hoge output waarmee meer kans op capture bestaat. Als dit niet het beoogde resultaat heeft moet men de bradycardie conform het specifieke protocol bestrijden. NB. Atropinesulfaat zal in deze situatie waarschijnlijk geen effect hebben. 
Hoewel een magneet bij kinderen de pacemaker vaak op een lagere frequentie zet dan gewenst, zorgt de toename van stroomsterkte mogelijk voor capture. Om die reden kan ook bij kinderen een magneet geplaatst worden. 
 
Vrijwel alle moderne ICD’s hebben ook pacemakerfunctionaliteit (bradytherapie), behoudens een S-ICD’s. Een ICD heeft grofweg twee vormen van therapie, namelijk anti-tachypacing (ATP) en shocks (tegenwoordig rondom 40 joule intracardiaal). ATP zijn snelle kortgekoppelde pacing impulsen welke niet voelbaar zijn voor de patiënt of objectiveerbaar zijn van buitenaf. Shocks kunnen terecht (adequate detectie VT/VF) zijn waarbij er weer onderscheid wordt gemaakt tussen klinisch gewenste en ongewenste shocks. Gewenste shocks zijn shocks bij VT/VF met bewustzijnsverlies van de patiënt terwijl een terechte (ICD detecteert aritmie correct) doch ongewenste shock kan optreden bij een patiënt met een stabiele VT die wel nog bij bewustzijn is. 


Daarnaast bestaan de onterechte shocks waarbij onterechte detectie van VT/VF optreedt, bijvoorbeeld bij stabiele ritmes waarbij wel output te verwachten is. De oorzaak van onterechte shocks kan divers zijn, zoals bij  leaddefect, oversensing, foute/suboptimale programmering, supraventriculaire tachycardieën (vooral atriumfibrilleren), recidiverende non-sustained VT’s. Het maken van een ritmestrook/beoordeling aan de ritmemonitor is van essentieel belang om therapie terecht of onterecht te kunnen duiden. Soms is dit op het moment niet meer mogelijk en kan het alleen achterhaald worden door uitlezing van het device. 

Een ICD kan géén onderscheid maken tussen een hemodynamisch stabiele VT of een polsloze VT. Hierdoor kunnen meerdere shocks bij bewustzijn optreden bij een hemodynamisch stabiele VT. Ondanks dat dit terechte shocks betreft (adequate detectie door het device van een VT), is deze therapie niet wenselijk gezien het ongemak voor de patiënt en snellere batterijdepletie van de ICD. Door in dit geval een device-magneet op de ICD te plaatsen en hier te fixeren (niet direct weer eraf pakken), wordt voorkomen dat de ICD tot detectie komt en zijn therapie in gang zet. Bij het plaatsen van de magneet geven veel devices een hoorbare pieptoon. Zodra de magneet geplaatst is moet de patiënt aan de ritmemonitoring én defipads aangesloten zijn en blijven. Een ICD gaat NIET fixed-rate pacen bij plaatsing van een magneet. Hoewel het maximaal aantal shocks van een ICD per gedetecteerde episode gemaximeerd is door de programmering, kan een patiënt wel tientallen shocken krijgen als de ICD telkens opnieuw episoden van VT/VF detecteert (terecht of onterecht). Ook hier zijn weer meerdere oorzaken mogelijk. 
  


 

Expert opinion

-

Bronnen

  • Glikson, M., Nielsen, J., Kronborg, M., Michowitz, Y., Auricchio, A., Barbash, I., . . . Tolosana, J. (2021, 08 29). 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. September 2021, Volume 42-Issue 35, 3427-3520. European Heart Journal. doi:10.1186/s13049-020-00773-2
  • McDonagh, T., Metra, M., Adamo, M., Gardner, R., Baumbach, A., Böhm, M., . . . Skibelund, A. (2021, 09 21). 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. September 2021, Volume 42-Issue 36, 3599-3726. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehab368
  • Priori, S., Blomström-Lundqvist, C., Mazzanti, A., Blom, N., Borggrefe, M., Camm, J., . . . Van Veldhuisen, D. (2015, 08 29). 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. November 2015, Volume 36-Issue 41, 2793-2867. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv316
  • Soar, J., Böttiger, B., Carli, P., Couper, K., Deakin, C., Djärv, T., . . . Nolan, J. (2021, 03 24). European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support. April 2021, Volume 161, 115-151. Resuscitation. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.02.010

V&A

-

Verdieping

-