•  
  •  

Reanimatie besluitvorming

Verantwoording algemeen

Algemeen

VLPA

De definitie van reanimatie volgens de Nederlandse Reanimatie Raad is: "Reanimatie is het geheel van handelingen voor het herstel van spontane circulatie en ademhaling". Reanimatie is een medische behandeling die wordt gegeven als deze een kans van slagen heeft dan wel als zinvol kan worden beschouwd en wanneer de patiënt dit wil. Aangezien de patiënt dit tijdens een circulatiestilstand niet kan aangegeven, wordt gestart met reanimatie tenzij blijkt dat de patiënt eerder heeft aangegeven, zoals in een wilsverklaring, dit niet te willen. 

In een wilsverklaring staan persoonlijke gegevens en wensen rondom behandeling of levenseinde. De volgende persoonsgegevens moeten in ieder geval in de wilsverklaring staan: achternaam, voornamen voluit, geboortedatum en geboorteplaats. Het is verplicht om het document te voorzien van datum en ondertekening. In de WGBO zijn geen regels vastgelegd hoe de wensen exact moeten worden verwoord. In principe blijft de wilsverklaring altijd geldig, alhoewel deze door zorgverleners altijd op actualiteit beoordeeld moet worden.

Een patiënt die wilsbekwaam is en mondeling aangeeft in een ambulancezorgverlening niet gereanimeerd te willen worden, geeft feitelijk een opdracht aan hulpverleners welke conform de WGBO gerespecteerd moet worden. Het is daarbij wel raadzaam het gesprek met de patiënt te voeren in aanwezigheid van een collega en de patiënt erop te wijzen dat reanimatie resultaten en de kwaliteit van leven in zijn algemeenheid goed kunnen zijn als een circulatiestilstand optreedt in aanwezigheid van ambulancezorgprofessionals.

Als de patiënt geen niet-reanimerenpenning of andere schriftelijke niet-reanimerenverklaring/wilsverklaring bij zich draagt, worden mededelingen van omstanders over de niet-reanimeren wens van de patiënt in beginsel genegeerd. Hiervan kan in bijzondere gevallen worden afgeweken. Als bijvoorbeeld directe familieleden van de patiënt (ouders, levenspartner, kinderen) unaniem en duidelijk verklaren dat de betrokkene eerder te kennen heeft gegeven niet gereanimeerd te willen worden in geval van een circulatiestilstand en deze familieleden de ambulance-eenheid verzoeken niet te reanimeren, mogen ambulancezorgprofessionals die wens respecteren indien zij geen twijfels hebben over de oprechtheid van die mededeling.

Maak als ambulancezorgprofessional een afweging naar eer en geweten.

Expert opinion

De protocollencommissie is van mening dat, wanneer bij de aanvraag tot ambulancezorg door een arts wordt aangegeven dat een niet-reanimeren beleid geldt, dit moet worden opgevolgd. Immers de opdracht ligt vast op de geluidsband in de meldkamer. Een afdruk van het niet-reanimeren beleid uit het EPD moet worden beschouwd als een opdracht van de arts, deze behoeft niet ondertekend te zijn. Immers de arts is verantwoordelijk voor het correct vastleggen van het niet-reanimeren beleid in het EPD. Het is de verantwoordelijkheid van de arts om het niet reanimeren beleid met zijn patiënt te bespreken. 

De protocollencommissie heeft professor dr. J. Bierens gevraagd om als expert zijn visie te geven inzake de besluitvorming aangaande operationele tijdslimiten bij (submersie) drenkelingen. Daartoe heeft de heer Bierens een korte notitie aangeleverd waarin hij ingaat op onder andere situationele, morele en operationele aspecten. Deze notitie is te vinden in het VLPA bij 'verdieping'. 

Bronnen

  • Berg, J. v., Brouwer, M., Bruinenberg, J., Buysse, C., Delnoij, T., Haren, I. v., . . . Weijenberg, W. (2021, 04 21). Richtlijnen Reanimatie in Nederland. Nederlandse Reanimatie Raad. Opgehaald op 1 oktober 2022 van https://www.reanimatieraad.nl/app/uploads/2022/09/Richtlijnen-Reanimatie-in-NL-2021-1.pdf
  • De Graaf, C. (2021, 09 24). New technologies and decision making in out-of-hospital cardiac arrest. PhD-Thesis - Research and graduation internal, University of Amsterdam. Opgehaald op 1 oktober 2022 van https://dare.uva.nl/search?identifier=874f6cf9-658c-4633-af28-e4afc4a17040
  • Hoe schrijf ik een wilsverklaring? Levenseinde en euthanasie. Rijksoverheid. Opgehaald op 8 mei 2022 van https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/levenseinde-en-euthanasie/vraag-en-antwoord/wilsverklaring-opstellen
  • Mentzelopoulos, S., Couper, K., Van de Voorde, P., Druwé, P., Blom, M., Perkins, G., . . . Bossaert, L. (2021, 03 24). European Resuscitation Council Guidelines 2021: Ethics of resuscitation and end of life decisions. April 2021, Volume 161, 408-432. Resuscitation Journal. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.02.017
  • Olasveengen, T., Semeraro, F., Ristagno, G., Castren, M., Handley, A., Kuzovlev, A., . . . Perkins, G. (2021, 06 01). Guidelines for Resuscitation. doi:https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2021.02.003
  • Perkins, G., Gräsner, J., Semeraro, F., Olasveengen, T., Soar, J., Lott, C., . . . Nolan, J. (2021, 03 24). European Resuscitation Council Guidelines 2021: Executive summary. April 2021, Volume 161, 1-60. Resuscitation Journal. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.02.003
  • Wegwijzer wilsverklaring. (2022, 07). Patiëntenfederatie Nederland. Opgehaald op 8 mei 2022 van https://www.patientenfederatie.nl/downloads/brochures/1219-wegwijzer-wilsverklaring/file
  • Wetenschappelijke Raad van de NRR. (2011, 05). Starten, niet starten en stoppen van de reanimatie. Een richtlijn van de Nederlandse Reanimatie Raad. Nederlandse Reanimatie Raad. Opgehaald op 1 oktober 2022 van https://www.reanimatieraad.nl/app/uploads/2021/09/Niet-starten-en-staken-Reanimatie_herziendeversie_NRR_121016_def.pdf

V&A

-

Verdieping

Overwegingen drenkelingenzorg en tijdslimieten - door J. Bierens (2022)

.

Situationele aspecten

Er is inmiddels consensus dat als men een drenkeling onder water heeft zien verdwijnen, er na 30 minuten onder water geen kans op overleven is; mits er geen uitzonderlijke situatie is. Het gaat dus om een waargenomen verdwijning onder water. Inmiddels weten we uit onderzoek dat de meeste drenkelingen onmiddellijk of na maximaal 2 minuten onder water verdwijnen, zonder geschreeuw. Bij de meeste drenkelingen wordt dit moment gemist en is er over het tijdstip van onder water verdwijnen niets te zeggen. Een vermissingstijd of zoektijd geven geen informatie over de tijd onder water. Deze kan langer zijn, maar ook korter. Bijvoorbeeld als de drenkeling met het hoofd boven water is gebleven. Overigens: in cardiac arrest studies die benoemen dat bij veel verdrinkingen een bystander aanwezig is geweest, betreft het een omstaander vanaf moment van redding of reanimatie.Vervolgens zijn er een aantal uitzonderingen op deze objectief vastgestelde 30 minuten door uitzonderlijke situaties.

  1. aanwezigheid lucht: de drenkeling kan onder water in een situatie terecht zijn gekomen waarin deze niet direct zonder lucht is omdat lucht actief of passief de longen kan bereiken; bijvoorbeeld bij een duikongeval, omgeslagen vaartuig, te water geraakte auto of bij het onder het ijs komen. Voor deze omstandigheden is geen tijdslimiet aan te geven omdat de luchtvoorraad per omstandigheid anders zal zijn.
  2. extreem koud water; meestal refereert men naar ijskoud water met een water temperatuur onder 6oC. Ofschoon uit systematische reviews, scoping reviews en clusteronderzoek naar drenkelingen blijkt dat er geen significante relatie is tussen overleven en ijskoud water, zijn er voldoende case-reports en case-studies die laten zien dat overleven met goede neurologische restfuncties mogelijk is na een langere tijd dan 30 minuten. Deze uitzonderlijke situaties vallen als het ware weg als je er statistiek op los laat. Ook recente case studies met ECMO en studies die de HOPE score gebruiken laten dit zien. Ook hier geldt dat de onderwatertijd zelden objectief zal zijn vastgesteld. De langere tijd wordt meestal beschreven bij kinderen, magere mensen en bij situaties waarbij het slachtoffer eerst onderkoeld is geraakt en vervolgens onder water verdween. Op dit moment houdt men hier 60 tot 90 minuten objectieve onder water tijd aan als de grens waarna reanimatie zinloos is.

Overigens is het in het algemeen gebruikelijk dat de richtlijnen van de European Resuscitation Council (ERC) en International LIaisson Committee on Resuscitation (ILCOR) richtinggevend zijn. De nieuwe versie zal vermoedelijk in 2023 gepubliceerd worden.

Morele aspecten

Het zoeken naar een drenkeling betreft een unieke situatie. Het komt zelden voor dat een hulpverlener een patiënt moet zoeken. In het algemeen komt men aan bij de patiënt en kan men beginnen. De vraag die dan gesteld kan worden, is het te verantwoorden om weg te gaan omdat er nog geen patiënt is, en deze daarmee aan het lot over te laten. Naar omstaanders, familie en andere hulpverleners geeft dit een niet betrokken en niet professionele indruk. Daarnaast zal, daarvoor of daarna, het voorkomen dat er situaties bekend zijn waarin wel langer gezocht is (soms met succes) wat het voor deze hulpverleners lastig te accepteren maakt (soms terugblikkend) dat er gestopt is. De verschillende belevingen van verschillende mensen benadrukt dat het belangrijk is iedereen te betrekken bij een besluit te stoppen of weg te gaan; en dat dit besluit ook aan de familie en omstaanders moet worden uitgelegd. Daarnaast heeft de hulpverlener, door aanwezig te zijn, mogelijk ook een verantwoordelijke relatie met het slachtoffer. 

Operationele aspecten

Er zijn enkele operationele aspecten aan de tijdslimieten. Voor de brandweer en andere hulpverleningen kunnen veiligheid en (langdurige) beslaglegging op personeel een factor zijn om af te zien van een redding na langere tijd. Indien de situatie levensgevaarlijk is voor de redder dan kan het gevaar voor het leven van de redder afgewogen moeten worden tegen de steeds kleinere kans op overleven zonder neurologische restschade van een slachtoffer. Hetzelfde geldt als manschappen elders voor een belangrijke hulpverlening geroepen moeten worden. De stopmomenten van 30 en 90 minuten die hier en daar internationaal gebruikt worden zijn dan ook vooral tot stand gekomen vanuit de operationele diensten, niet vanuit de medische inzichten.

Een ander aspect is dat afspraken over tijdslimieten niet eenzijdig gemaakt kunnen worden. Op dit moment hanteert de brandweer “het gouden uur” waarin ze na een uur zoeken overstappen van redding naar berging. Zou er gekozen worden voor andere tijdsmomenten door MMT (of ambulancehulpverlening) dan zal daarover eerst overleg moeten plaats vinden met de brandweer. Het kan niet zo zijn dat de brandweer nog vol inzet op redding, terwijl de medische hulpverleners al weg zijn. Overigens zal de politie hier mogelijk ook iets over willen zeggen in het kader van sporenonderzoek.